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河北省強化醫(yī)保支付資格管理，實行“駕照式記分”，守好百姓“看病錢”

近日，省醫(yī)保局、省衛(wèi)健委、省藥品監(jiān)督管理局制定了《河北省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》，明確醫(yī)保監(jiān)管對象將從機構(gòu)向相關(guān)人員延伸，對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員實行“駕照式記分”——如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴(yán)重程度對其予以不同的記分。

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)記分情況明確八種處理措施。其中，記分1-8分的不予暫停資格，給予相應(yīng)整改學(xué)習(xí)、約談、通報、公開分?jǐn)?shù)處理；累計達到9-12分的，分別給予暫停2、3、5個月支付資格，終止1年支付資格處理；單次記分達到9-12分的，分別給予暫停4、6、10個月支付資格，終止3年支付資格處理。

為何對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員實行“駕照式記分”？

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，屬于?？顚Ｓ玫膶ｍ椈?。近年來，有關(guān)部門對醫(yī)保基金的監(jiān)管力度不斷加大，但違規(guī)使用、套取醫(yī)?；鸬男袨槿匀淮嬖凇Ｊ♂t(yī)保局有關(guān)負責(zé)人認(rèn)為，相關(guān)人員敢于違規(guī)，其中一個重要原因就在于，傳統(tǒng)監(jiān)管模式通常只是處罰到醫(yī)藥機構(gòu)，而不能監(jiān)管到人、處罰到人。

實施細則借鑒“駕照扣分”的方式，對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)責(zé)任人進行記分管理，有利于進一步促進相關(guān)人員規(guī)范使用醫(yī)保基金的主觀能動性，自覺管好處方“一支筆”，有效防止違法違規(guī)問題的發(fā)生，維護遵規(guī)守法醫(yī)務(wù)等相關(guān)人員的權(quán)益，從而促進醫(yī)?；鸬囊?guī)范合理使用。

實施規(guī)則明確，相關(guān)人員主要包括兩類：一類是定點醫(yī)療機構(gòu)中，為參保人提供使用醫(yī)?；鸾Y(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及負責(zé)醫(yī)療費用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；一類是定點零售藥店中，為參保人提供使用醫(yī)?；鸾Y(jié)算的主要負責(zé)人、相關(guān)責(zé)任人，以及執(zhí)業(yè)藥師等專業(yè)技術(shù)人員。

實施細則提出，對相關(guān)人員實行“一人一檔”記分管理，全面記錄相關(guān)人員記分情況及遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)情況。“相關(guān)人員應(yīng)為參保人提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，安全、高效、合規(guī)使用醫(yī)?；?，嚴(yán)守誠信原則，不參與欺詐騙保?！笔♂t(yī)保局有關(guān)負責(zé)人說，如果出現(xiàn)違反規(guī)定的行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可按照記分規(guī)則對相關(guān)人員記分。

對于定點醫(yī)藥機構(gòu)在一個自然年度內(nèi)登記備案狀態(tài)為暫停或終止人次達到20%以上50%以下的，實施細則提出，視情況給予暫停結(jié)算（撥付）醫(yī)?；鹛幚恚贿_到50%以上的，給予暫停（中止）服務(wù)協(xié)議處理。定點醫(yī)藥機構(gòu)被中止（暫停）服務(wù)協(xié)議、中止（暫停）涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)療服務(wù)，應(yīng)一并暫停相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格。定點醫(yī)藥機構(gòu)被解除服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)一并終止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格。對違法違規(guī)違約行為不負有責(zé)任的相關(guān)人員，登記備案狀態(tài)仍為正常，不影響其醫(yī)保支付資格。

如果定點醫(yī)藥機構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人員對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作出的記分或登記備案狀態(tài)動態(tài)維護結(jié)果存在異議，可在收到處理通知書后7個工作日內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申訴。實施細則還明確了修復(fù)途徑，包括線上線下學(xué)習(xí)培訓(xùn)修復(fù)和現(xiàn)場參與醫(yī)保政策宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等修復(fù)。同時明確了修復(fù)提出時間及醫(yī)保經(jīng)辦辦理時限。

省醫(yī)保局有關(guān)負責(zé)人表示，“駕照式記分”模式的推出，不僅能規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員的行為，還能科學(xué)有效地守護好醫(yī)?；?，讓每一分“看病錢”都用到有需要的人身上。