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邯鄲市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政策

近期，邯鄲市醫(yī)療保障部門出臺了《邯鄲市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）》。相比于原政策，城鄉(xiāng)參保居民在醫(yī)療保障待遇方面有哪些變化？新政在醫(yī)療服務管理方面有哪些新變化？接下來，為大家詳細解讀。

問：城鄉(xiāng)參保居民在醫(yī)療保障待遇方面變化？

一是調整了定點醫(yī)療機構住院起付線和報銷比例。

各級定點醫(yī)療機構住院起付線為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心100元；一級定點醫(yī)療機構400元；縣級二級定點醫(yī)療機構起付線500元，主城區(qū)二級定點醫(yī)療機構起付線800元。一級中醫(yī)（中西醫(yī)）定點醫(yī)療機構起付線100元，二級中醫(yī)（中西醫(yī)）定點醫(yī)療機構400元，縣級三級中醫(yī)（中西醫(yī)）定點醫(yī)療機構500元，市級中醫(yī)（中西醫(yī)）定點醫(yī)療機構800元。

參保人員住院發(fā)生的醫(yī)保目錄內醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例為：一級及以下定點醫(yī)療機構90%；二級定點醫(yī)療機構80%；三級定點醫(yī)療機構65%。

參保人員年度內第一次住院執(zhí)行以上起付標準，第二次及以后住院起付標準降低50%。

二是建立門診統(tǒng)籌制度。

參保人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）等基層定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診合規(guī)醫(yī)療費用，不設起付線，居民醫(yī)?；鸢?0%比例支付，每人每年支付限額為75元，超出年度最高支付限額的醫(yī)療費用由參保居民個人負擔。連續(xù)參保的居民年度內未達到最高支付限額的剩余部分，逐年累計使用，中斷參保繳費的累計限額清零。門診統(tǒng)籌支付額不計入居民醫(yī)保基金年度最高支付限額。門診統(tǒng)籌實行社會保障卡（醫(yī)保電子憑證）直接結算。

三是明確糖尿病、高血壓門診用藥保障待遇。

未達到城鄉(xiāng)居民門診慢性病鑒定標準的糖尿病、高血壓患者，“兩病”門診用藥保障對象范圍的參保居民，按照河北省統(tǒng)一政策享受醫(yī)療保障待遇。

四是調整了異地就醫(yī)報銷標準。

異地就醫(yī)人員分為異地長期居住人員（包括外出務工農民、外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員等長期在參保地以外工作、居住、生活半年及以上的人員）和臨時外出就醫(yī)人員（主要是指異地轉診轉院就醫(yī)人員或因工作、旅游等需急診就醫(yī)人員）。異地就醫(yī)住院直接結算實行就醫(yī)前登記備案管理，參保人員可在手機APP、邯鄲市醫(yī)療保障局微信公眾號，或通過參保地醫(yī)保經辦機構備案，備案后在異地住院可通過社會保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結算。

長期異地居住人員在居住地住院發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄，需回我市手工報銷的，執(zhí)行我市醫(yī)保目錄，統(tǒng)籌基金起付標準和支付比例按我市同等級定點醫(yī)療機構標準執(zhí)行。

臨時外出就醫(yī)起付標準為：一級及以下定點醫(yī)療機構2000元，二級定點醫(yī)療機構2500元，三級定點醫(yī)療機構3000元。統(tǒng)籌基金支付比例為：一級及以下定點醫(yī)療機構45%；二級定點醫(yī)療機構48%；三級定點醫(yī)療機構50%。

參保人員因特殊情況（如病情緊急）需在異地就醫(yī)的可先行住院，10日內補辦備案手續(xù)。未經備案在異地醫(yī)保定點醫(yī)療機構住院的，各級別定點醫(yī)療機構住院支付比例在正常臨時外出就醫(yī)待遇基礎上分別降低15個百分點。

五是將符合急診搶救目錄的病種納入報銷范圍，按住院待遇標準支付。

六是提高生育醫(yī)保待遇。

參保居民住院自然分娩的醫(yī)保定額支付標準由800元提高為1200元，剖腹產定額支付2500元。妊娠及分娩期間因并發(fā)癥、合并癥病理性產科所發(fā)生的醫(yī)療費用按照住院待遇保障。

七是調整了住院床位費醫(yī)保支付標準。

參保居民住院床位費支付標準，按照一級（含一級以下）定點醫(yī)療機構床位費22元/日、二級定點醫(yī)療機構床位費30元/日、三級定點醫(yī)療機構床位費40元/日。低于規(guī)定標準的，據實結算；高于規(guī)定標準以上的部分，由個人自付。

問：新政在醫(yī)療管理服務方面有哪些新變化？

一是參保居民跨年度住院的，無需辦理年終結算，住院醫(yī)療費用納入出院日期所在年度支付限額，起付標準按住院日期所在年度執(zhí)行，個人自付費用累計到出院日期所在年度，和大病保險接軌。未參保年度的醫(yī)療費用不予支付。

二是意外傷害納入居民醫(yī)保管理，不再由商業(yè)保險機構承保，參保居民因遭受意外傷害無責任人事故發(fā)生的住院醫(yī)療費用納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

三是推行經辦管理精細化。按照《邯鄲市醫(yī)療保障經辦政務服務事項清單及辦事指南》（邯醫(yī)保發(fā)﹝2020﹞44號）等有關規(guī)定，推進全市醫(yī)療保障服務管理精細化、規(guī)范化。

四是建立全市統(tǒng)一的醫(yī)?；鸾Y算平臺，結算管理實行“統(tǒng)一標準、屬地原則、兩級結算、分別記賬”。市直管醫(yī)保定點醫(yī)藥機構全部由市醫(yī)療保障部門進行結算，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保定點醫(yī)藥機構分別由所屬縣級醫(yī)療保障部門結算。各縣（市、區(qū)）之間不再互相結算，定期互相清算。

五是規(guī)范出院帶藥標準。參?；颊叱鲈簬幜繛椋阂话阈约膊〔坏贸^7日量，慢性病不得超過15日量，中草藥不得超過7劑量，且不得帶注射劑（胰島素除外）。出院超量帶藥以及出院時開出的治療、檢查項目費用，統(tǒng)籌基金不予支付。