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新年伊始，邯鄲市醫(yī)療保障部門(mén)連續(xù)出臺(tái)了《邯鄲市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》和《邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》。在醫(yī)療保障基金市級(jí)統(tǒng)籌管理背景下，邯鄲市著力提高醫(yī)療保障治理體系和治理能力建設(shè)水平，聚焦破解人民群眾“看病難”“看病貴”問(wèn)題，為保障人民群眾健康權(quán)益提供政策支撐，初步形成了覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)了職工和城鄉(xiāng)居民分類(lèi)保障，待遇與繳費(fèi)掛鉤。

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醫(yī)保基金“六統(tǒng)一”醫(yī)療保障“七變化”——《邯鄲市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》政策解讀

1.《邯鄲市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》的出臺(tái)背景是什么？

《中共河北省委、河北省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（冀發(fā)﹝2020﹞13號(hào)）明確要求，進(jìn)一步提高醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次，2020年實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。在此背景下，我市以市政府辦公室名義出臺(tái)了《邯鄲市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)邯鄲市醫(yī)療保障基金市級(jí)統(tǒng)籌管理辦法（試行）的通知》（邯政辦規(guī)〔2020〕14號(hào)），2021年起，全市醫(yī)療保障基金按照“統(tǒng)一管理、分級(jí)征繳，統(tǒng)一使用、分級(jí)核算，統(tǒng)一監(jiān)管、分級(jí)負(fù)責(zé)”的基本原則實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌管理，全市統(tǒng)一保障范圍、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一定點(diǎn)管理。管理體制發(fā)生變化，政策也需要隨之修改完善。市醫(yī)療保障局經(jīng)評(píng)估測(cè)算、廣泛征求意見(jiàn)，在原《邯鄲市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》基礎(chǔ)上，出臺(tái)了新的實(shí)施辦法。

2.相比于原政策，城鄉(xiāng)參保居民在醫(yī)療保障待遇方面有哪些變化？

一是調(diào)整了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線和報(bào)銷(xiāo)比例。

各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心100元；一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元；縣級(jí)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線500元，主城區(qū)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線800元。一級(jí)中醫(yī)（中西醫(yī)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線100元，二級(jí)中醫(yī)（中西醫(yī)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，縣級(jí)三級(jí)中醫(yī)（中西醫(yī)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，市級(jí)中醫(yī)（中西醫(yī)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。

參保人員住院發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例為：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%。

參保人員年度內(nèi)第一次住院執(zhí)行以上起付標(biāo)準(zhǔn)，第二次及以后住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。

二是建立門(mén)診統(tǒng)籌制度。參保人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，居民醫(yī)?；鸢?0%比例支付，每人每年支付限額為75元，超出年度最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用由參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)。連續(xù)參保的居民年度內(nèi)未達(dá)到最高支付限額的剩余部分，逐年累計(jì)使用，中斷參保繳費(fèi)的累計(jì)限額清零。門(mén)診統(tǒng)籌支付額不計(jì)入居民醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~。門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行社會(huì)保障卡（醫(yī)保電子憑證）直接結(jié)算。

三是明確糖尿病、高血壓門(mén)診用藥保障待遇。未達(dá)到城鄉(xiāng)居民門(mén)診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病、高血壓患者，“兩病”門(mén)診用藥保障對(duì)象范圍的參保居民，按照河北省統(tǒng)一政策享受醫(yī)療保障待遇。

四是調(diào)整了異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)。

異地就醫(yī)人員分為異地長(zhǎng)期居住人員（包括外出務(wù)工農(nóng)民、外來(lái)就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員等長(zhǎng)期在參保地以外工作、居住、生活半年及以上的人員）和臨時(shí)外出就醫(yī)人員（主要是指異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)人員或因工作、旅游等需急診就醫(yī)人員）。異地就醫(yī)住院直接結(jié)算實(shí)行就醫(yī)前登記備案管理，參保人員可在手機(jī)APP、邯鄲市醫(yī)療保障局微信公眾號(hào)，或通過(guò)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，備案后在異地住院可通過(guò)社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算。

長(zhǎng)期異地居住人員在居住地住院發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄，需回我市手工報(bào)銷(xiāo)的，執(zhí)行我市醫(yī)保目錄，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例按我市同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

臨時(shí)外出就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2000元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2500元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3000元。統(tǒng)籌基金支付比例為：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)48%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。

參保人員因特殊情況（如病情緊急）需在異地就醫(yī)的可先行住院，10日內(nèi)補(bǔ)辦備案手續(xù)。未經(jīng)備案在異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，各級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例在正常臨時(shí)外出就醫(yī)待遇基礎(chǔ)上分別降低15個(gè)百分點(diǎn)。

五是將符合急診搶救目錄的病種納入報(bào)銷(xiāo)范圍，按住院待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

六是提高生育醫(yī)保待遇。參保居民住院自然分娩的醫(yī)保定額支付標(biāo)準(zhǔn)由800元提高為1200元，剖腹產(chǎn)定額支付2500元。妊娠及分娩期間因并發(fā)癥、合并癥病理性產(chǎn)科所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照住院待遇保障。

七是調(diào)整了住院床位費(fèi)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。參保居民住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，按照一級(jí)（含一級(jí)以下）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位費(fèi)22元/日、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位費(fèi)30元/日、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位費(fèi)40元/日。低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，據(jù)實(shí)結(jié)算；高于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由個(gè)人自付。

3.新政在醫(yī)療服務(wù)管理方面有哪些新變化？

一是參保居民跨年度住院的，無(wú)需辦理年終結(jié)算，住院醫(yī)療費(fèi)用納入出院日期所在年度支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)按住院日期所在年度執(zhí)行，個(gè)人自付費(fèi)用累計(jì)到出院日期所在年度，和大病保險(xiǎn)接軌。未參保年度的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。

二是意外傷害納入居民醫(yī)保管理，不再由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保，參保居民因遭受意外傷害無(wú)責(zé)任人事故發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用納入居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

三是推行經(jīng)辦管理精細(xì)化。按照《邯鄲市醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單及辦事指南》（邯醫(yī)保發(fā)﹝2020﹞44號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，推進(jìn)全市醫(yī)療保障服務(wù)管理精細(xì)化、規(guī)范化。

四是建立全市統(tǒng)一的醫(yī)?；鸾Y(jié)算平臺(tái)，結(jié)算管理實(shí)行“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、屬地原則、兩級(jí)結(jié)算、分別記賬”。市直管醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全部由市醫(yī)療保障部門(mén)進(jìn)行結(jié)算，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分別由所屬縣級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)結(jié)算。各縣（市、區(qū)）之間不再互相結(jié)算，定期互相清算。

五是規(guī)范出院帶藥標(biāo)準(zhǔn)。參?；颊叱鲈簬幜繛椋阂话阈约膊〔坏贸^(guò)7日量，慢性病不得超過(guò)15日量，中草藥不得超過(guò)7劑量，且不得帶注射劑（胰島素除外）。出院超量帶藥以及出院時(shí)開(kāi)出的治療、檢查項(xiàng)目費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

調(diào)整住院報(bào)銷(xiāo)比例提高統(tǒng)籌基金支付限額——《邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》政策解讀

1.《實(shí)施辦法》的出臺(tái)背景是什么？

原職工醫(yī)保《邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則》自2014年出臺(tái)后已執(zhí)行六年，已于2019年底到期，經(jīng)備案延期執(zhí)行，并且隨著我市醫(yī)療保障制度改革的深入，職工醫(yī)保政策凸顯出一些問(wèn)題，亟需對(duì)原政策修訂調(diào)整。按照《中共河北省委、河北省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（冀發(fā)﹝2020﹞13號(hào)）要求，市醫(yī)療保障局堅(jiān)持為民、惠民、便民導(dǎo)向，牽頭研究制定了《實(shí)施辦法》。

2.《實(shí)施辦法》主要內(nèi)容有哪些？

《實(shí)施辦法》從參保登記、基金征繳、繳費(fèi)年限、保障待遇、就醫(yī)管理、費(fèi)用結(jié)算等方面對(duì)職工醫(yī)保政策進(jìn)行了完善。

（一）參保登記，我市轄區(qū)內(nèi)所有用人單位及靈活就業(yè)人員均為職工醫(yī)保實(shí)施對(duì)象。

（二）基金征繳，職工醫(yī)保以全市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為最低繳費(fèi)基數(shù)，職工醫(yī)保費(fèi)按月、季度或半年繳費(fèi)。

（三）繳費(fèi)年限，繼續(xù)執(zhí)行繳費(fèi)年限政策，達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的退休人員不繳納職工醫(yī)保費(fèi)，享受退休人員醫(yī)保待遇。

（四）保障待遇，包括住院待遇、大額醫(yī)療保險(xiǎn)、生育待遇等待遇政策。

（五）就醫(yī)管理，參保人員持醫(yī)保電子憑證或社?？勺灾骶歪t(yī)購(gòu)藥。

（六）費(fèi)用結(jié)算，參保人員通過(guò)信息系統(tǒng)直接與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算。

3.《實(shí)施辦法》對(duì)原政策進(jìn)行了哪些調(diào)整？

（一）調(diào)整了住院報(bào)銷(xiāo)比例。調(diào)整后一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例相差3個(gè)百分點(diǎn)，二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例相差5個(gè)百分點(diǎn)，在職人員報(bào)銷(xiāo)比例為一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院94%、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院91%、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院86%。退休人員相應(yīng)提高3個(gè)百分點(diǎn)（最高支付比例95%），調(diào)整后退休人員報(bào)銷(xiāo)比例為一級(jí)95%、二級(jí)94%、三級(jí)89%。

（二）擴(kuò)大了個(gè)人賬戶(hù)支付范圍。增加了個(gè)人賬戶(hù)可以用于繳納本人大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的相關(guān)內(nèi)容，同時(shí)規(guī)定個(gè)人繳費(fèi)部分可以采取統(tǒng)一劃繳的方式，方便了參保單位和職工個(gè)人繳納大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（三）提高了統(tǒng)籌基金支付限額。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額由8萬(wàn)元提高到10萬(wàn)元，提高了參保人員統(tǒng)籌待遇。

（四）簡(jiǎn)化了異地就醫(yī)備案程序。異地就醫(yī)分為兩種，一種是異地長(zhǎng)期居?。òó惖匕仓萌藛T、常駐異地工作人員），異地長(zhǎng)期居住就醫(yī)異地直接結(jié)算的，執(zhí)行就醫(yī)地目錄，邯鄲市報(bào)銷(xiāo)政策?；睾愂惺止?bào)銷(xiāo)的，執(zhí)行邯鄲市目錄和邯鄲市報(bào)銷(xiāo)政策。另一種是臨時(shí)外出就醫(yī)，異地就醫(yī)直接結(jié)算的，執(zhí)行就醫(yī)地目錄和邯鄲市臨時(shí)外出就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)政策。以上兩種異地就醫(yī)備案線上、線下均可申請(qǐng)，方便參保職工選擇并辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)。

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2021年，市醫(yī)療保障局將對(duì)照“十四五”發(fā)展目標(biāo)，著力提升醫(yī)療治理體系和治理能力現(xiàn)代化，立足實(shí)際，守正創(chuàng)新，加強(qiáng)自身建設(shè)，為解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂而建設(shè)高質(zhì)量醫(yī)保。